甲方： ——
地址： —— 联系电话：——
乙方： 性别： 年纪： 身份证号码：
住址： 联系电话：
与患者联系： 邮政编码
□患者自己、□法定监护人、□托付代理人、□其他直系亲属：
甲乙两边就患者 (身份证号码： )于 -年-月-日因确诊 ——在甲方门诊发作的医疗胶葛，乙方以为甲方形成自己医疗损伤，现经两边友爱协商一致，自愿达到如下协议，以便一起恪守。
一、
二、甲方赞同一次性
补偿乙方人民币—— 元，并全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之间行相应处理的费用人民币——元
医疗费用。
三、甲方在调解书收效后十日内，根据本协议向乙方一次性付出处理本胶葛的悉数补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭据。此医疗胶葛即告完结。
四、乙方许诺本协议收效后，自收到甲方所给付的——元人民币补偿款之后，此胶葛即告完结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追查甲方的职责，并许诺不会从事或许分布任何或许影响甲方声誉的行为。
五、甲方假如违背本协议的约好，应向乙方付出上诉赔款的十倍 人民币的违约金;乙方假如违背本协议的约好，则除交还其根据本协议所获得的——元 人民币的补偿费外，还应向甲方付出 该费用的十倍人民币的违约金。
六、本协议一式贰份，甲、乙两边各持一份，贰份协议书具有平等法律效力。
七、本协议自甲、乙两边签字(盖章)起收效。
甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者自己)
年 月 日 年 月 日
见证人：(签字)
年 月 日
