发作交通事端之后假如形成人身损伤的，一般都需求进行交通事端伤残判定，可是判定之前都要写一份判定请求书，下面
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交通事端因果关系判定请求书
请求人：XXX，男，XX年5月1日生，汉族，居民，住XXXX村。手机号码：XXXXX。
被请求人：XXXX，男，1XX年2月3日出世，汉族，居民，住XXX村吴公巷X号。手机号码：XXXX。
请求事项:
请求法院指定司法判定组织对本案被请求人XXX在医院医治疾病与本次交通事端是否存在因果关系进行判定。
事实与理由：
被请求人诉请求人机动车交通事端责任胶葛一案，贵院已立案。被请求人老年性脑改动、急性肠炎、低钠低钾血症、高尿酸血症、高甘油三脂血症、缓慢鼻窦炎、右侧硬化型乳突并少量炎症、癫痫等疾病到医院医治，请求人以为被请求人医治本身疾病非事端引起，所发生的费用不属请求人就本事端的理赔规模，理由如下：
1、本次事端导致被请求人脚部受皮外伤，并没有形成原告老年性脑改动、急性肠炎、低钠低钾血症、高尿酸血症、高甘油三脂血症、缓慢鼻窦炎、右侧硬化型乳突并少量炎症、癫痫等疾病;2、事端事发时刻为2014年8月12日，急诊时清晰现病史为三轮车压致左下肢麻痹，无人事不醒、无汗流浃背、无头晕头痛、无厌恶吐逆、无胸闷气促、无腹胀腹痛、无二便失禁，左下肢活动受限并未记载有其他症状。体格查看时也发现老年性脑改动、急性肠炎、低钠低钾血症、高尿酸血症、高甘油三脂血症、缓慢鼻窦炎、右侧硬化型乳突并少量炎症、癫痫等疾病，而癫痫记载是在2014年12月份，相差多达4个月之久，完全可以揣度被请求人伤情与原告无关，上述的其他疾病也与原告无关。被请求人仅仅借着本次交通事端同时进行医治和查看。
综上，请求法院指定司法判定组织对本案被请求人的老年性脑改动、急性肠炎、低钠低钾血症、高尿酸血症、高甘油三脂血症、缓慢鼻窦炎、右侧硬化型乳突并少量炎症、癫痫等疾病与本次交通事端是否存在因果关系进行判定。
此致
XXXX人民法院
请求人：
年 月 日
