工伤确定表是在请求工伤判定的员工被确定为工伤的基础上对其工伤有关事宜进行确定的行为。既然是对工伤的一个确定，那么，当事人应该怎样填写工伤确定请求表，具体内容是怎样的，跟着
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工伤确定请求表怎样填
受伤害员工(或近亲属)请求工伤确定填写办法
工伤确定请求表
封皮
请求人：受伤害员工
名字(或近亲属名字)例：王XX
受伤害员工：受伤害员工名字 例：王XX
请求人与受伤害员工联系：自己(近亲属的，如父子联系)
填表日期：xxxx年xx月xx日
内页
员工名字
王XX
性别
男
出生日期
1966年x月x日
身份证号码
12345919660x0x9990
联系电话
12345678900
家庭地址
XX省XX县XX街11号
邮政编码
1234567
工作单位
Xx公司(工商执照为准)
联系电话
法人电话11111111
单位地址
具体地址
邮政编码
7654321
工作、工种或工作岗位
操作员
参与工作时刻
到公司时刻
事端时刻、地址及主要原因
事端时刻：xxxx年x月x日， 地址：xxx，受伤主要原因：本什么伤到什么。
确诊时刻
xxxx年x月x日
受伤害部位
Xxx部位
工作病称号
患工作病的，写工作病称号(以工作病确诊证明书为准)
触摸工作病损害岗位
例如：尘肺患者从事的风钻工
触摸工作病损害时刻
***年**月**日
受伤害通过简述(可附页)
王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工，职务xxx(什么工种)，月平均薪酬xxx元(薪酬计件月平均薪酬xxxx元)。Xxxx年x月x日x时左右，王XX在操作xxx(做什么)时，因xxxx(什么)不小心受伤到什么(部位)。送到哪里医治(先到那里医治，后到那里确诊)。(受伤时最好有现场证明人)
工作病患者填写：王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工，职务xxx(什么工种)，触摸xxxxxxxxxxxxxxx工作损害。xxxx年x月x日，体检时，查看为xxxx，后被xxxx疾控中心(工作病确诊组织)确诊为xxxx。
(受伤害员工或亲属定见)请求事项： 所填状况事实，请求工伤确定。
请求人签字：王XX
Xxxx 年xx 月xx 日
用人单位定见：
所填状况事实，赞同请求工伤确定。
经办人签字:xxxx (公司法人或人事主管)
xxxx公司(公章)
Xxxx年xx月xx 日
注：个人请求工伤确定的，单位签字(或盖章)不是必需的。
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