医疗胶葛调停协议书是在医疗胶葛发作后，两边当事人在第三方的调停下达到一致意见，消除争议而签定的一种协议，它同洽谈协议相同具有合同效能。那么，医疗胶葛调停协议书怎样写呢？概况请见下文。
医疗胶葛调停协议书
甲方： 医院
地址： 联系电话： 邮政编码：
乙方： 性别： 年纪： 身份证号码：
住址： 联系电话： 邮政编码：
与患者联系：□患者自己、□法定监护人、□托付代理人、□其他直系亲属
(若非患者自己，有必要附授权文件、身份联系证明资料;如患者现已逝世，乙方有必要为死者的合法榜首次序继承人或其托付代理人，并出具相关身份证明资料或托付授权文件。)
甲、乙两边就患者 (身份证号码： ) 于 年 月 日至 年 月 日因诊治在甲方住院/门诊医治(住院/门诊病案号)期间发作的医疗争议，经两边友爱洽谈一致，自愿达到如下协议，以便一起恪守。
1、(简述医治通过) 。
2、(患者的现状) 。
3、(是否需求持续医治以及怎么医治) 。
4、如患者现已逝世，乙方是否赞同做尸检：□赞同;□不赞同。
5、甲方现已奉告乙方发作医疗胶葛后其享有的各项权力和处理胶葛的一切合法途径，如：一起托付本地医学会进行
医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门请求调停、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿抛弃就本医疗胶葛其所享有的上述权力。
6、
补偿数额和给付方法：
甲方就本次医疗胶葛向乙方一次性付出人民币 元。
7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗胶葛向甲方提出任何要求，或要求第三方追查甲方职责。
8、违约职责：甲乙两边如一方违背本协议，则向对方付出违约金 元。
9、本协议一式 份，甲乙两边各执一份， ，附件一份，为乙方与患者的身份联系证明资料或授权文件。
10、本协议自两边签字、盖章之日起收效。
甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者自己)
甲方代表：(签字) (患者家族)
签定日期： 年 月 日
