2014年度上海法院金融商事审判十大事例之九
上海市高级人民法院2015年7月20日发布
被稳妥人要求
补偿超出“医保规范条款”丢失的法院不予支撑
——甲诉乙稳妥公司产业稳妥合同胶葛案
【裁判要旨】
稳妥合同中，以批单办法达到的特约条款不是格局条款，稳妥人无需实行提示和清晰阐明职责。系争
合同条款清晰约好
医疗费用的赔付依照当地根本医疗稳妥(或工伤稳妥)相关规定承认，该约好清晰清晰，不存在歧义，投保人应受其束缚。稳妥人应当依照根本医疗稳妥的规范核定后的医疗费用进行赔付，实践开销的医疗费用超出根本医疗稳妥规模内的同类医疗费用规范的，被稳妥人要求稳妥人赔付超越部分的，人民法院不予支撑。
【根本案情】
2012年5月25日，原告甲为名下沪BX90**出租车向被告乙稳妥公司投保客运承运人职责稳妥，每人职责限额为50万元。投保单、稳妥单、批单特别约好条款均载明：本保单中的人身伤亡的医疗费用依照当地根本医疗稳妥(或工伤稳妥)相关规定予以理算赔付。
同年9月20日，该车发作交通事端，致使坐在车内外籍乘客丙受伤，被急救至医院医治。后经法院另案审理后判定甲补偿伤者医药费26,300.20元。 2014年1月29日，甲付出该补偿费用。甲因向乙稳妥公司请求理赔遭拒，遂提起诉讼，要求乙稳妥公司付出稳妥补偿金26,300.20元。
审理中，乙稳妥公司向法院提交医疗费用审阅表及用药部分的医保核定价格，以证明伤者的医疗费用数额。该医疗费用审阅表显现，伤者医治费用总额为 27,298.20元，乙稳妥公司核减后的金额为2,318元。其间，典迈伦、羟考酮、布洛芬胶囊归于医保用药规模，未作核减;氟比洛芬注射剂因“限术后镇痛、癌症镇痛和工伤稳妥”才属医保用药，全数核减;DDM急诊部的拜访做评价办理、3M通明敷料全数核减;尿常规剖析、头颅CT查看(平扫)、胸部CT 查看(平扫加增强)、X线摄片、静脉推注护理费、中级护理、CBC全血计数、LNR凝血酶时刻、部分活化凝血活酶时刻、基础代谢、肝功能测验等项目依照乙稳妥公司核定金额进行核减。
另查明，根据《上海市根本医疗稳妥、工伤稳妥和生育稳妥药品目录(2010年版)》，氟比洛芬注射剂为医保限制付出项目，限制规模为“术后镇痛、癌症镇痛和工伤稳妥”;根据《上海市
医疗机构医疗项目和价格汇编(2010版)》，尿常规剖析、头颅CT查看(平扫)、胸部CT查看(平扫加增强)、X线摄片、 CBC全血计数、LNR凝血酶时刻、部分活化凝血活酶时刻等项目的收费规范与乙稳妥公司核定金额根本共同;中级护理、DDM急诊部的拜访做评价办理、3M 通明敷料、静脉推注护理费、基础代谢、肝功能测验等项目的费用无清晰、一致收费规范。
【裁判成果】
上海市虹口区人民法院于2014年10月23日作出(2014)虹民五(商)初字第401号民事判定：乙稳妥公司付出甲稳妥金7,186.20元。两边当事人均未提起上诉，判定已发作法律效能。
【裁判理由】
法院以为：批单中的特别约好条款系稳妥合同两边对根本条款弥补达到的合意，不是格局条款。本案所涉投保单、稳妥单和批单中的特别约好条款均清晰了医疗费用的赔付依照当地根本医疗稳妥(或工伤稳妥)相关规定承认，该约好清晰清晰，不存在歧义，且投保人亦签字承认，应当承认原告对该特别约好条款是知晓的，应受其束缚。
《上海市根本医疗稳妥、工伤稳妥和生育稳妥药品目录(2010年版)》、《上海市医疗机构医疗项目和价格汇编(2010版)》为现在上海市现行有用的根本医疗稳妥医疗费用付出规范的规范性文件，故能够作为承认医疗稳妥费用的根据。乙稳妥公司核定的医疗费用金额中，典迈伦、羟考酮、布洛芬胶囊、氟比洛芬注射剂、尿常规剖析、头颅CT查看(平扫)、胸部CT查看(平扫加增强)、X线摄片、CBC全血计数、LNR凝血酶时刻、部分活化凝血活酶时刻等项目的核定规范和金额契合根本医疗费用付出规范，金额为2,198元，法院予以承认。乙稳妥公司对中级护理、DDM急诊部的拜访做评价办理、3M通明敷料、静脉推注护理费、基础代谢、肝功能测验等项目所作核减，未能供给清晰根据，核减办法也缺少一致的规范，故法院不予支撑，其应依照实践医疗费用进行赔付，金额为4,988.20元。上述金额算计为7,186.20元。原告建议的超出根本医疗稳妥规模内的同类医疗费用规范的其它费用，超出了合同约好补偿规模，故法院不予支撑。
【裁判含义】
在商业三者职责稳妥、
交强险、补偿性医疗稳妥合同中常有“依照当地根本医疗稳妥相关规定予以理算赔付”的条款。但发作事端时，当事人常会挑选进口药物、自费药物进行医疗。进入稳妥理赔阶段，当事人常会要求按实践用药进行稳妥赔付，而稳妥人则建议按约好的“医保规范”条款核算费用，因此引发胶葛。《稳妥法》及其司法解释未就此类条款的效能作出清晰规定，司法实践中呈现了不同的观念和做法，对当事人权益的影响很大。
“医保规范”条款的本质是稳妥补偿金的核算办法条款，即发作事端后，就丢失按何种规范、办法核算稳妥补偿金的条款。在当事人以批单方式将此类条款归入合一起，因批单是两边当事人商量后达到的特别约好，该条款不归于格局条款，稳妥人无需对之实行提示和清晰阐明职责。稳妥合同约好稳妥人依照根本医疗稳妥的规范核定医疗费用的，被稳妥人开销的医疗费用超出根本医疗稳妥规模内同类医疗费用规范的，被稳妥人或许受益人要求稳妥人赔付超越部分的，法院不予支撑。本案中法院归纳考量了稳妥的特性、稳妥市场的规则以及被稳妥人利益维护等要素，取得了较为衡平合理的裁判作用。
