医疗纠纷协议书范本（一）

来源：听讼网整理2018-06-24 11:12浏览量：1929

医疗纠纷补偿协议书
甲方：____________________(医疗机构)
乙方：______________________(患方)
甲乙两边依据《医疗事故处理法令》之规定，经洽谈，在彻底自愿的状况下达到如下协议：
一、患者基本状况：
名字：_____年纪：_____性别：_____原籍：_____住址：_____
身份证号：_____　　　　住院号：_____
疾病诊断：_____
医治成果：_____
二、方一起确定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因
四、补偿数额
1、医疗费：_____元;
2、误工费：_____元;
3、住院膳食补助费：_____元;
4、陪护费：_____元;
5、残疾日子补助费：_____元;
6、残疾用具费：_____元;
7、丧葬费：_____元;
8、被抚养人日子费：_____元;
9、交通费：_____元;
10、住宿费：_____元;
11、精力危害抚慰金：_____元;
12、患者逝世参与丧葬活动的患者的爱人和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：_____元(不超越2人)
算计：_____元
五、_偿款给付时刻：
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：
2、如为逝世患者，尸身处理
3、其他
八、上述协议经两边签字或盖章后收效。
甲方：_____　　　　　　　　　　乙方：_____
代理人：_____　　　　　　　　　代理人：_____
日期：_____　　　　　　　　　　日期：_____
见证人：_____
日期：_____
注：详细条款依据不同状况能够增减。