医患纠纷赔偿怎么写调解申请书

来源:听讼网整理2018-12-16 22:00浏览量:2628
在咱们的生射中,咱们我们都是凡胎肉体,患病也是不可避免的。这个时分,医疗的存在就显得十分有必要了,可是现代医患联系的不断晋级也是让许多的大众对医院的做法并不能认可。那么医患胶葛补偿怎样写调停请求书?所以接下来让咱们一同跟着听讼网小编了深化的了解法律知识吧。
一、医患胶葛补偿怎样写调停请求书
医患胶葛人民调停请求书
患方当事人名字: 性别: 年纪: 民族: 工作: 电话: 住址: 请求调停的胶葛现实:
请求调停的争议关键及理由:
特请求吴中区医患胶葛人民调停委员会予以调停。
请求人:
 请求日期: 年 月 日
二、《医疗胶葛调停请求书(患方)》使用说明
1、用A4纸打印《医疗胶葛调停请求书(患方)》。
2、用黑色水笔或钢笔填写患方当事人名字、性别、年纪、民族、工作、住址、联系电话。
3、承认填写患方当事人应当留意:
(1)患者自己未逝世且具有民事行为能力,患者自己为患方当事人。
(2)患者自己未逝世但损失民事行为能力,其监护人为患方当事人。
(3)患者自己逝世的,依照相关法律规定,亡者的爱人、子女、爸爸妈妈,为患方当事人;亡者生前没有爱人、子女、爸爸妈妈,其兄弟姐妹、祖爸爸妈妈、外祖爸爸妈妈为患方当事人。
(4)患者自己逝世的,患方当事人为数名的,只填写一名。患方其他当事人应填写授权托付书,托付应当事人为代理人填写请求书并参与调停。
4、在“请求调停的胶葛现实”中写明患者或亡者在医方就诊的时刻、治疗通过、发作医疗胶葛的时刻、原因以及危害结果。
5、在“请求调停的争议关键及理由”中写明患方以为医方的差错及理由。
6、在“索赔金额”中写明患方以为医方应当补偿的数额。
7、在“请求人”中,由患方当事人签字并按手印。
8、填写请求日期。
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